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¿Qué es la anorexia nerviosa? (No lo que usted cree)

Explicar en un pequeño artículo lo que es la anorexia nerviosa es difícil, pero sobre todo problemático, porque puede crear confusión debido a su complejidad. Nuestra propia experiencia nos muestra que los TCA son contraintuitivos incluso para los alumnos de postgrado, dado que la realidad está muy lejos de los esquemas de partida. Comprender la anorexia nerviosa necesita estudio, y es preciso matizar muchas cosas de las expuestas. Por ello pido no realizar interpretaciones tajantes. Comenzaré por lo que NO es la anorexia nerviosa:

· No es un mero problema de conducta alimentaria.
· No es un problema "cultural" de moda por la delgadez, ni de "educación", ni de presión por la belleza.

Probablemente ambos puntos resumen la creencia más común respecto a la anorexia, incluídos sanitarios. El primer punto confunde causas y síntomas. El segundo punto es una frivolidad que igualmente confunde causas y síntomas. Sin embargo, también contribuyen a una mala comprensión de la anorexia la forma en la que es diagnosticada (descripción de síntomas), y la clasificación nosológica de los manuales diagnósticos (como "trastorno de la conducta alimentaria"). Tanto lo aparente en la persona, como el discurso social, el propio diagnóstico, y la clasificación nosológica empujan hacia la percepción de que la anorexia es un problema con la dieta y la imagen física.

Máster en Obesidad y TCA


Cuando existe desnutrición severa, en primer lugar hay un problema médico y debe actuarse para corregir la desnutrición y las alteraciones metabólicas que pueden poner en riesgo la vida de la persona. Pero a partir de aquí, la anorexia no es un problema de nutrición per se. Aumentar el peso de un paciente no supone que la persona esté "curada", dado que la problemática de la anorexia no es el peso bajo, sino el endofenotipo de su sistema nervioso que produce conductas perseverativas y refractarias al cambio.

El problema del diagnóstico en salud mental

Describir las características y cualidades de los síntomas no produce necesariamente un diagnóstico adecuado, ni conocimiento sobre las causas de una enfermedad. Un infarto no es un problema de dolor en el pecho, y el dolor no es el objetivo del tratamiento. Ciertamente en un infarto encontramos síntomas comunes como dolor, malestar, etc, pero esta recolección de síntomas no nos dice mucho sobre las causas de los infartos, o sobre el tratamiento adecuado. Igualmente, las manifestaciones sintomáticas de la anorexia son tomados como elemento central de caracterización, diagnóstico y tratamiento. Esto supone confundir causas y consecuencias. Pensemos si clasificáramos una infección como un problema de fatiga y dolor muscular.

El diagnóstico de los manuales psiquiátricos como el DSM es problemático, pues se realiza precisamente mediante una lista de descripción de síntomas. Esto se ha asumido como una caracterización válida de la anorexia, creando una visión problemática de la misma. Sin embargo, el diagnóstico mediante descripción de síntomas también es problemático por circular. Es evidente que el alcoholismo tiene como síntoma el consumo excesivo de alcohol, y la dificultad para parar esta conducta, pero esto no objetiva ninguna causa. Adicionalmente al diagnóstico, la propia nosología y clasificación de la anorexia como "trastorno de la conducta alimentaria" refuerza la visión reduccionista de problema dietético. Es decir, el propio procedimiento diagnóstico y terapéutico están dificultando la comprensión adecuada de la anorexia.

Los síntomas alimentarios son consecuencia de las características neurocognitivas

En general en los trastornos no hay tejidos "enfermos", sino un conjunto de funciones neurocognitivas inflexibles o disfuncionales que impiden un buen ajuste conductual y psicosocial. Trastorno no es enfermedad. Igualmente, no debe confundirse psicológico con meramente "mental" o "voluntad". La función del sistema nervioso es producto de la genética, epigenética, neuroplasticidad, dificultades de inhibición de procesos, sobreaprendizaje, así como una respuesta ante señales del ambiente, etc.

El diagnóstico de anorexia por definición implica un problema con la conducta alimentaria y el cuerpo, pero la definición de síntomas no objetiva la raiz del problema como hemos discutido. Los síntomas alimentarios son una manifestación, una aprehensión conductual, de las distintas formas de conducta causadas por rasgos y características neurocognitivas más generales. En la infancia ya se encuentran a menudo conductas perseverativas, poco flexibles, restrictivas, etc, que no se muestran necesariamente con los alimentos o el cuerpo. Es decir, existen rasgos subyacentes que acompañan a la persona, que se expresan bajo distintas conductas instrumentales a lo largo de la vida, de forma más o menos visible. Por tanto, la anorexia nerviosa no es simplemente el momento en el que se hace saliente la conducta alimentaria problemática. Esto también nos muestra que la anorexia no es reducible a un problema cultural o de imagen en la adolescencia. Los síntomas evidentes, y como la persona lo racionaliza y da sentido en un discurso autobiográfico, nubla las causas reales.

El desarrollo a nivel de ontogenia es la consecuencia de la interacción de un conjunto de caracteristicas de tipo afectivo (alto rasgo de ansiedad, evitación, respuestas inhibitorias, etc), sumado a ciertas características neuroendocrinas (alto tono en la señal de orexinas e hiperarousal psicomotor, interacción de señales enteroendocrinas con la recompensa, etc), poca flexibilidad ejecutiva y neurocognitiva que induce una tendencia a las conductas perseverativas, etc. En la pubertad se generan cambios rápidos a nivel neuroendocrino y hormonal, sumado a cambios de ambiente (aumento de la carga escolar, aumento de la presión social, cambios en las relaciones en casa, cambios en los intereses, infancia que se aleja, presión sociosexual, etc), que pueden llevar estos rasgos al control alimentario y del cuerpo. Otros rasgos son menos visibles, como alteraciones perceptivas a nivel somatosensitivo, alexitima y dificultades en el reconocimiento de estados afectivos y corporales, etc. Todo ello refuerza las conductas perseverativas, evitativas, rumiativas, obsesivas, etc, a veces hasta la pérdida de control. Encontramos por tanto características neurocognitivas, rasgos afectivos, de procesamiento de la información, etc. En mi visión, esto va más allá de lo transdiagnóstico enmarcado en los TCA.

Los trastornos son en realidad distintos conjuntos de procesos y funciones, que construyen espectros de síntomas. En anorexia se comparte una parte del endofenotipo de distintas funciones, lo que a nivel de paciente quiere decir que el endofenotipo de las personas es diferente, aunque compartan algunos aspectos comunes (por simple definición diagnóstica). Sin embargo, algunas personas con anorexia tienen un alto arousal psicomotor, algunas personas tienen un componente obsesivo-compulsivo claro que va más allá de lo alimentario, algunas personas presentan rasgos dismórficos, etc. Otras no. Ni siquiera el bajo peso o la fobia a engordar son necesarios para tener conductas alimentarias restrictivas y perseverativas diagnosticables como anorexia. Existen comportamientos fuertemente anoréxicos con un peso corporal en la normalidad, que se catalogan como "atípicas". No son tan atípicos, pero a veces no alcanzan umbrales de inanición severos como para que llamen la atención. Otras veces el pronóstico es tan grave como los de las personas que se presentan con bajo peso, lo que muestra que el peso puede ser un síntoma, pero no lo que caracteriza la anorexia per se. Esto también implica que ni la delgadez ni la preocupación por la delgadez son aspectos necesariamente centrales ni característicos de todos los casos.

Tener un peso muy bajo genera sintomatología psicológica, dado que una pérdida de tejido dramática en cualquier persona genera un estado psicológico de alarma. La pérdida de peso acentúa estos rasgos hasta llegar a una pérdida total de control, por lo que cierta recuperación del peso corporal es terapéutica. Pero es erróneo asumir que recuperar el peso es recuperarse de la anorexia. Por esta razón, la recuperación del peso corporal es un componente necesario del tratamiento de la AN cuando existe un peso muy bajo, y puede mejorar la sintomatología. Pero otras características neurocognitivas del cerebro de la persona persisten.

Los estudios encuentran una abundante “comorbilidad” con trastornos de personalidad, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), abuso de sustancias, trastornos del espectro autista, etc. Pero no son "comorbilidades" en el sentido que la persona tiene varias "enfermedades" a la vez diferentes por una coincidencia fatídica. Lo que sucede es que hay endofenotipos compartidos de forma parcial, rasgos comunes que producen conductas que pueden adquirir distintas formas. Es decir, un conjunto de características neurocognitivas inflexibles pueden manifestarse con rasgos obsesivo compulsivos diferentes, o con la conducta alimentaria, o con abuso de sustancias, etc. No son tanto "enfermedades diferentes", como distintas manifestaciones del endofenotipo, caracteristicas neurocognitivas en parte comunes en ellos. Dicho de otra manera, la anorexia comparte características de distintos trastornos. Una posibilidad terapéutica es un tratamiento menos centrado en la imagen, y más dirigido a los endofenotipos dominantes más distales, según las características del paciente.

Aunque clasificamos la anorexia como un trastorno de conducta alimentaria, en realidad la nosología podría tomar direcciones diferentes. La AN presenta de forma común características obsesivas, ritualistas, compulsivas y perseverativas, por lo que tendríamos base para clasificarla como un tipo de trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. La AN suele presentar características fóbicas, y evitativas, por ello también podríamos clasificarlo como un tipo de trastorno fóbico. Igualmente son comunes las conductas estereotipadas, necesidad de entornos predecibles, necesidad de orden, inflexibilidad al contexto, integración de la información disminuida y baja coherencia central, e incluso hipersensibilidad sensorial o evitación social, características del espectro autista. Existen a menudo rasgos relacionados con alteraciones en el dominio perceptivo, en la contrastación empírica (por ejemplo de las obsesiones o fobias), la percepción dismórfica, dificultades en la propia identidad, síntomas cognitivos paranoides, e incluso una voz interna altamente perseverativa y crítica. Etc. Por tanto no hay una clasificación única o correcta para la anorexia que recoja plenamente lo causal a nivel etiológico como el ejemplo infeccioso. De aquí que clasificarlo como "trastorno de la conducta alimentaria" genere un esquema de partida problemático.

Una bacteria supone una causa física que la separa de otras causas físicas, y una clasificación válida dentro de lo infeccioso. Ponerle un nombre es correcto porque lo separa de otras etiologías. Sin embargo en salud mental ocurre algo muy diferente. La anorexia no puede "curarse" farmacológicamente porque no obedece a este tipo de causa. Igualmente, la anorexia no es un problema dietético, de "alimentación sana", ni de "educación nutricional", ni la dietoterapia "cura" la anorexia. Este tipo de pensamientos están totalmente fuera de la realidad. A menudo se usa la "comida real" y otros reclamos nutricionales que permitan recibir atención de forma frívola e inaceptable. Recordemos que es un trastorno con uno de los mayores riesgos de suicidio.

La alimentación en muchos casos puede ser una parte útil del tratamiento, al trabajar el afrontamiento de la conducta alimentaria, en el sentido de evitaciones, miedo a la pérdida de control, fobia, integrar una rutina, etc. La exposición alimentaria a menudo es un elemento útil dentro del conjunto. Pero dada la existencia común de otros problemas más amplios, lo alimentario será insuficiente en otros casos.

Caracterizar la anorexia según los síntomas alimentarios, o mediante el pensamiento de la persona y su forma de racionalizar su conducta es confundir causas y consecuencias, y supone un problema enorme. Entender todo esto tiene su complejidad. Por ello es particularmente problemática la divulgación existente de todo lo relativo a los TCA.

El diagnóstico médico de causas físicas se extrapola de forma errónea a la salud mental, creando inferencias diagnósticas y etiológicas inválidas. En nuestra propia experiencia, el personal sanitario confunde masivamente nosología y etiología. Lo clasificatorio y lo causal. Es correcto el diagnostico tipo [síntoma infeccioso > objetivación de causa física (bacteria concreta) > clasificación diagnóstica > fármaco específico]. Pero quien aplica este esquema de razonamiento al diagnóstico de salud mental de forma general se equivoca todo lo gravemente que alguien se pueda equivocar en medicina. Tanto la sintomatología clínica, como los estudios genéticos, muestran claramente que los trastornos no tienen una causa etiológica delimitada, siendo erróneo pensar en esquemas tipo [depresión > serotonina > fármaco], etc. Interesa arrimar los problemas de conducta a una frenología farmacológica, claro está. Sin embargo la nosología en salud mental no divide etiologías reducibles a una causa física, y el razonamiento positivista genera un error catastrófico. Las discusiones de los grupos de trabajo del DSM sobre este aspecto son acaloradas, pero el hecho de que lo que sucede con los diagnósticos de salud mental se ha ido de las manos es ampliamente sabido a nivel interno. Sin embargo, no se ha comunicado adecuadamente a la sociedad, ni siquiera al personal sanitario. Pero esto lo dejaremos para otro artículo.

Las características neurocognitivas son causadas por la interacción genes/ambiente durante el desarrollo de la persona.

Si hemos dicho que los síntomas son causados por las características neurocognitivas, a su vez las características neurocognitivas son causadas por una interacción entre genes y ambiente, que se va construyendo a lo largo de la vida de la persona, estructurando las características en el procesamiento de la información. Todo ello depende de la maduración del sistema nervioso y lo acontecido a nivel de ontogenia, los procesos epigenéticos en el neurodesarrollo, procesos regulatorios de ambiente temprano, acontecimientos vitales, neuroplasticidad, etc. Es decir, existe un recorrido que pasa por:

· Genes.
· Neurodesarrollo y epigenética.
· Características metabólicas y neuroendocrinas.
· Ambiente y condicionamientos tempranos.
· Refuerzos (conducta instrumental).
· Neuroadaptaciones (afectivas, ingesta, gasto, arousal).
· Adaptaciones neurocognitivas, afectivas, perceptivas, etc a las circunstancias psicosociales de la persona.


Anorexia son realidades diferentes

Tras la palabra "anorexia" (la clasificación nosológica) hay realidades distintas (el espectro de características que presenta la persona concreta). Tomemos la regla de tercios prestada de Hipócrates para hablar de la clínica. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen un fenotipo más benigno, y un pronóstico razonablemente bueno. En estas personas, las caracteristicas neurocognitivas problemáticas son menos acentuadas y las circunstancias favorables. En el extremo contrario encontraríamos fenotipos de anorexia nerviosa que son el resultado de endofenotipos más disfuncionales, por ejemplo rasgos de cierta severidad en el espectro autista, dificultades perceptivas de endofenotipos en el espectro psicótico, etc. El tercio medio sería una zona gris, con altibajos a lo largo de los años, debido a un endofenotipo con distintos síntomas más marcados que en el primer tercio, pero sin alcanzar la severidad del tercio más complejo.

Es decir, un tercio de las personas tienen una anorexia con mayor peso contextual, quizás una persona con rigidez cognitiva y tendencia a la obsesión, rasgos perseverativos y tendencia a la ansiedad que al llegar a la adolescencia o atravesar ciertas circunstancias problemáticas se desinhibe una espiral de síntomas afectivos, cognitivos y conductuales que resulta en una pérdida de control. El afrontamiento dietético junto con el trabajo de algunos aspectos psicológicos sintomáticos puede ser suficiente en este caso. Por contra, los cuadros más graves en el otro extremo acumulan características neurocognitivas más problemáticas, con un mayor peso endógeno, dificultando el ajuste de la persona a un nivel más profundo y general. Por ejemplo, un porcentaje de personas diagnosticadas con "anorexia" cumplen criterios completos para un diagnóstico de trastorno del espectro autista. El nombre "anorexia", los síntomas alimentarios y el reduccionismo diagnóstico médico pueden cegar de manera irreparable una problemática más compleja. Aquí es necesaria una terapia mucho más amplia que cubra aspectos más distales de la persona.


Conclusión

Este artículo no pretende, ni puede, explicar todo lo que supone la anorexia nerviosa. Pretende abrir el campo de visión de una problemática compleja que permanece pobremente comprendida. Debe acabarse la divulgación estereotipada de los TCA como problema de imagen, dieta y "cultura". Hay muchas cosas que profundizar y matizar sobre las ideas expuestas, e incluso quienes hemos estudiado con cierta profundidad la literatura científica tenemos aún muchas dudas.

Hemos visto que el diagnóstico de salud mental es más complejo que el diagnóstico médico de enfermedades físicas, que la anorexia no es meramente un problema de conducta alimentaria, ni un mero problema social de imagen corporal, y que los criterios diagnósticos describen consecuencias, no causas. Hay distintas realidades en el endofenotipo y la conducta de las personas que compartan el nombre de un diagnóstico. Esto parece olvidarse. En el caso de la anorexia, esto implica que hay personas con buena funcionalidad y razonablemente buen pronóstico, y en el otro extremos personas con características neuropsicológicas extremadamente complejas, y la necesidad de un proceso diagnóstico y terapéutico que debe ir mucho más allá de la conducta alimentaria. Debemos distinguir los epifenómenos mentales culturalmente racionalizados que expresa la persona, los síntomas causados por otros procesos anteriores, y aquello verdaderamente causal. Los estudios de intervención no nos han dado aún respuestas satisfactorias.

Merece mención que hay personas que se autodiagnostican un TCA para llamar la atención en las redes sociales. Coquetear con la delgadez, obsesionarse con la belleza y hacer dietas restrictivas no supone un diagnóstico clínico de anorexia nerviosa. Banalizar los TCA no ayuda a nadie. Igualmente, la afirmación común de que los TCA son un problema de mujeres parte de confundir nosología y realidad. Resulta llamativo que no se vea que quizás muchos hombres con cuerpos enormemente musculados por consumo abusivo de hormonas y muertes tempranas muestran algún problema. Sencillamente el "TCA" en hombres se expresa de forma diferente. Deben detenerse las opiniones frívolas.

La literatura científica muestra claramente que la anorexia no es meramente un problema alimentario y de imagen. Muchas personas con TCA se sienten incomprendidas, y no es posible escuchar a los pacientes sin comprender en primer lugar la problemática, o peor, manejar ideas extremadamente inadecuadas sobre los TCA. Es ineludible acabar con la visión estereotipada de los TCA y la obesidad. Se lo debemos a los pacientes.

Citar como: Bordallo. A. ¿Qué es la anorexia nerviosa? (No lo que usted cree). ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_que-es-la-anorexia-nerviosa

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