Obesidad y TCA
¿Qué es la bulimia?
"A todas las personas que sufren en silencio."
Evolutivamente estamos vivos gracias a los atracones. Cuando la incertidumbre del cazador recolector implica pasar días caminando sin apenas alimento, la capacidad de realizar grandes ingestas calóricas en poco tiempo tiene un alto valor para la supervivencia. Dado que el atracón es una respuesta de supervivencia, se incentiva mediante señales de activación de catabolismo: restricciones, ejercicio intenso, purgas o disminuciones de peso. Sin embargo, además de la existencia de un mecanismo fundamental subyacente, el desarrollo de un aprendizaje maladaptativo (trastorno) implica otros procesos adicionales.
El problema del diagnóstico en TCA
La visión general de la bulimia es la de una chica que se da atracones y luego vomita la comida de forma compensatoria con el objetivo de no engordar. A nivel clínico encontramos sin embargo algo diferente: conductas que fluctúan entre intentos de control y episodios de descontrol, lo que a menudo se traduce en ciclos de restricciones alimentarias, atracones y purgas. El inicio de la bulimia a menudo se parece al de la anorexia, existiendo un intento de controlar la dieta y el cuerpo, con un inicio algo más tardío. Un porcentaje de personas con bulimia de hecho pasan por una fase en la cual alcanzan un peso que las clasificaría como anorexia, sin embargo, los atracones surgen a menudo como reacción defensiva haciendo que la persona no caiga en pesos tan bajos. Así, algunas personas con bulimia pueden tener un bajo peso pero no suficiente para tener un diagnóstico de anorexia, mientras que otras tienen un peso en la normalidad, y otras sobrepeso. En parte se debe a las diferentes reacciones del sistema nervioso ante las restricciones dietéticas y las alteraciones metabólicas que se producen en cada persona, pero también en parte se debe a diferencias ejecutivas, a diferencias afectivas, a diferencias en el refuerzo de distintos procesos de condicionamiento, etc.
Es complicado explicar que los nombres diagnósticos diferentes no son "enfermedades" diferentes. El primer problema es por tanto el mismo hecho de confundir diagnósticos etiológicos con los diagnósticos descriptivos de salud mental. Pero es importante entender que bajo un diagnóstico descriptivo existen en realidad causas diferentes y engloba realidades diferentes. Esto requiere entrar en aspectos complejos que dificultarían un artículo como este, pero las implicaciones son muy importantes y pondremos algunos ejemplos:
- A veces la persona diagnosticada con bulimia tiene la mayor parte del tiempo una conducta similar a la de una chica con anorexia, con algunos episodios de pérdida de control y atracones. Por ello a menudo encontramos restricción dietética severa, purgas, ejercicio, laxantes, etc. Esto implica que anorexia y bulimia deben compartir una parte del endefonotipo, en algunos casos de manera amplia. También implica que una parte del tratamiento debe conceptualizarse abordando aspectos de la misma manera que en anorexia nerviosa.
- Otras personas diagnosticadas con bulimia están más cerca de las características del trastorno por atracones.
- En algunos trastornos por atracones a su vez encontramos a personas delgadas con conductas restrictivas y rígidas, similares a lo que encontramos en personas diagnosticadas con bulimia y anorexia.
No se heredan los trastornos como "bulimia". Lo que se hereda es un endofenotipo formado por distintos aspectos genéticos que a partir de variaciones neuroendocrinas, metabólicas bottom up, y procesos top down neurocognitivos, hacen probable el desarrollo de tendencias compulsivas y dificultades en el control de la conducta. Los genes no saben de clasificaciones del DSM ni de aspectos declarativos.
El desarrollo de un TCA conlleva un largo recorrido durante la vida de la persona, existiendo una línea temporal que engloba desde aspectos más distales, hasta precipitantes inmediatos. Genes > neurodesarrollo (ambiente uterino, cambios epigenéticos...) > desarrollo temprano (ambiente temprano, experiencias afectivas...) > alteraciones metabólicas y neuroendocrinas (dietas, pérdida de peso...) > refuerzos (conducta instrumental alimentaria) > procesos neurocognitivos que dificultan el control de la conducta (función ejecutiva, etc) > adaptaciones a cambios dietéticos y en la composición corporal > neuroadaptaciones (ingesta, gasto, autonómicas) > circunstancias psicosociales...
El DSM describe síntomas, no causas, y difícilmente puede entenderse lo que realmente sucede a una persona con bulimia leyendo el DSM. Es como querer comprender un infarto leyendo descripciones sobre los síntomas visibles como el dolor de pecho o las nauseas. Las etiquetas diagnósticas han formado en la sociedad un concepto equivocado de lo que sucede en los TCA, y existe muy poca consciencia del problema de los diagnósticos en salud mental y como han destruido el razonamiento clínico de la problemática real tras los nombres.
Bulimia como endofenotipo neurocognitivo
Lo real de los llamados TCA no son los nombres de los diagnósticos. Un trastorno no es una "enfermedad" salida de la nada. Las causas de los trastornos de conducta comienzan en las características neurocognitivas de las personas, que determinan la orientación general de su conducta en primer lugar. Nuestros propios rasgos y características neurocognitivas son el primer determinante del riesgo de desarrollar un trastorno. Por ejemplo, las personas que son más nerviosas y preocuponas tienen más probabilidades de desarrollar trastornos de ansiedad, de estado de ánimo, y otros. Igualmente, personas con características de baja flexibilidad cognitiva tienen más probabilidad de desarrollar trastornos relacionados con conductas rígidas y perseverativas, como por ejemplo trastornos de personalidad obsesivo compulsivos o trastornos de conducta alimentaria. Hay ciertos rasgos de personalidad que se relacionan claramente con los TCA: rasgos evitativos, obsesividad, rasgos alexitímicos, etc. Explicarlos todos sobrepasaría este artículo.
Muchas personas con un diagnóstico de bulimia se caracterizan más bien por una dieta restrictiva en la mayor parte de sus días, no de sobreingesta o de atracones, perdiendo el control en días puntuales en los que se desarrolla el atracón y la purga. A menudo encontramos en personas diagnosticadas con bulimia características de baja flexibilidad con reglas y procedimientos que deben cumplirse, dificultad en la selección de conductas alternativas que adquieren valores rígidos y extremos (ahora restricción, ahora compulsión, ahora ejercicio...). Esto implica compartir parte del endofenotipo anoréxico con rigidez ejecutiva y coherencia central débil, con algunas características neurocognitivas de mayor impulsividad y labilidad. Otras personas con conducta bulímica en cambio muestran un endofenotipo de mayor desinhibición, labilidad, impulsividad y pérdida de control. Ante personas con trastornos crónicos y tratamientos refractarios, se hace más necesario una evaluación certera de los factores subyacentes.
Debemos entender que trastorno no es una enfermedad. No hay patología de tejidos, no hay tejidos "enfermos", en este caso neuronas enfermas. La palabra enfermedad se utiliza de forma irreflexiva, junto con las cómodas etiquetas nosológicas ignorando los procesos subyacentes. Bulimia no es una única cosa, y bajo una etiqueta, hay distintas causas, perfiles clínicos, y mecanismos por los que existen y se mantienen atracones y/o purgas. Consistentemente, dado que bajo un mismo nombre en realidad hay problemas distintos, las personas no responden a un mismo abordaje terapéutico. Lo único real tras los nombres diagnósticos es la existencia de personas con ciertas características neurocognitivas que dificultan el control de su conducta, sumado a ciertas reacciones metabólicas y neuroendocrinas alteradas por catabolismo crónico (restricciones, evitaciones, ejercicio, pérdida de peso, etc), aprendizajes afectivos y subcorticales (atracones que maximizan la recompensa, purgas que alivian estados afectivos negativos, procedimentalizaciones estriatales...) y dificultades ambientales que dificultan su capacidad de ajuste psicosocial.
La bulimia no es un problema emocional
Otro aspecto común es reducir los trastornos de conducta a problemas emocionales, llamando "emociones" a lo que en realidad son distintos procesos como reacciones fisiológicas, rasgos de personalidad, características neurocognitivas, procesos de condicionamiento, refuerzos operantes, alexitimia, etc. Se utiliza inapropiadamente el término "emoción" para muy distintos procesos, asumiendo las manifestaciones afectivas asociadas como causas de la conducta. Adicionalmente, es recurrente el error de confundir las causas de los trastornos de la conducta alimentaria con sus precipitantes, antecedentes o manifestaciones conscientes a nivel declarativo. Debemos diferenciar:
- Factores predisponentes (más distales). Por ejemplo, una persona que desde niño ya tiende a la obsesividad, a la ansiedad, etc. Estos rasgos hacen más probable el desarrollo de conductas perseverativas, rígidas, etc, que terminan generando un trastorno.
- Factores precipitantes (más próximos). Por ejemplo, una época de cambios corporales y sociales como la adolescencia. Igualmente, estos cambios por si solos no causan trastornos, pero si existen ciertos rasgos predisponentes, pueden desencadenar una conducta problemática.
- Antecedentes del atracón: serían factores inmediatos, como un mal día en el trabajo, ansiedad, malestar emocional, etc. Efectivamente pueden existir múltiples antecedentes asociados a los episodios concretos de atracones, pero es erróneo confundir los síntomas afectivos que anteceden episodios de atracones con las causas de los trastornos.
- Factores perpetuadores: factores que mentienen la conducta problemática fortaleciendo la dificultad en el cambio. Por ejemplo, pasar mucho tiempo solo en la habitación, a menudo por ansiedad social, dificulta el afrontamiento.
Sin embargo habría otros factores reforzadores que consolidan la conducta una vez iniciada a nivel operante por refuerzo positivo (por ejemplo sentimientos de control y disciplina), escape operante por refuerzo negativo (por ejemplo alivio de estados afectivos aversivos), y otros refuerzos en múltiples planos (afectivo, interoceptivo, ejecutivo, cognitivo, etc). En condiciones crónicas resisentes al tratamiento usual, es indispensable la realización de un análisis funcional de los reforzadores.
Tratamiento de la bulimia
Como norma general, siempre debe trabajarse por el camino más corto, desde factores proximales (afrontamiento alimentario) a otros aspectos más distales. Sin embargo en personas refractarias al tratamiento, la terapia debe partir de un análisis funcional certero en distintos planos para un tratamiento secuencial focalizado en aspectos clave. Lo importante de los tratamientos no son los nombres de las terapias, sino entender lo que se quiere lograr con ellas, entender el tipo de problema de la persona tras su etiqueta diagnóstica, y adecuar el objetivo con aquello que sucede a la persona. Por ejemplo:
- Para algunas personas "bulimia" es fundamentalmente una pérdida de control de sus ritmos biológicos y de su fisiología por ciclos de restricción y atracón que alteran el metabolismo energético y orexigénico.
- En otras personas "bulimia" es fundamentalmente un mecanismo de condicionamiento que necesita ser debilitado (extinguido usando la terminología conductista).
- "Bulimia" es en muchas personas la respuesta ante la urgencia negativa que genera el atracón y/o la purga.
- En otras personas "bulimia" son fundamentalmente procesos neurocognitivos top down (selección de conductas de coherencia central débil, etc).
- En algunos casos, "bulimia" es una reacción a estresores psicosociales y pérdida de control sobre las circunstancias, que puede condicionarse y reforzarse.
- Etc
Estos factores no son excluyentes, y en los casos crónicos, deben analizarse los distintos planos para proponer un tratamiento secuencial desde los factores de mayor amplitud y probabilidad, a factores más concretos que permitan una ganancia en la flexibilidad de la conducta. Adicionalmente, una persona que debuta en su bulimia con 16 años necesita una forma de trabajar diferente a una persona de 30 que lleva 10 años con su conducta bulímica refractaria a distintos tratamientos. La familia es muy importante en adolescentes, y las terapias habitualmente se centran en ella. Sin embargo, también es visible en adultos que el hecho de no tener una red de apoyo es el principal factor que dificulta su recuperación. Hay personas que tienen dificultades en su autorregulación y sus redes sociales son una parte importante de su función ejecutiva y de su estabilidad afectiva, y puede verse como la severidad del trastorno fluctúa claramente según van funcionando las relaciones familiares de la persona. En familias disfuncionales la recuperación puede verse severamente impedida, dado que no hay nadie que compense las dificultades de autorregulación de la conducta del individuo, que frecuentemente no se limitan a la conducta alimentaria.
Sobre el atracón, debe tenerse en cuenta que las causas pueden ser muy diferentes. En primer lugar, los atracones pueden iniciarse y reforzarse por ciertas características neurocognitivas (impulsividad, urgencia negativa, etc), sumado a ciertas características fisiológicas/metabólicas, como mecanismo reactivo a una dieta o proceso de catabolismo crónico, etc. Pero también puede existir como parte de un trastorno psicológico más general, puede ser consecuencia de influencia psicopatológica, a veces está muy reforzado a nivel psicosocial, otras veces encontramos patrones afectivos o alexitímicos que deben ser reaprendidos. A veces pueden existir mecanismos circadianos, y otras veces son procesos de condicionamiento a señales exteroceptivas y/o interoceptivas relativamente más simples.
Respecto a la purga y conductas compensatorias, pese a llamarse comportamientos compensatorios, no siempre tienen este carácter de mera compensación. A veces la obsesividad con el deporte existe antes del desarrollo formal del TCA. A veces una purga se inicia como compensación reactiva al atracón, pero con el tiempo se vuelve simplemente una conducta automatizada sin componente afectivo, quedando una memoria procedimental que forma parte de un ritual conductual, sin intencionalidad relacionada con un estado afectivo experimentado o con el contenido energético del atracón. A veces la purga tiene un efecto más bien positivo, de relajación, incluso de placer. Lo que inicia la purga generando un condicionamiento (a veces la simple nausea de los primeros atracones, a veces el pánico de los mismos), no es lo mismo que mantiene la purga posteriormente. Los ciclos de atracones, compensaciones y restricciones son más reforzantes que el simple atracón. La señal de recompensas de un atracón se maximiza si previamente existe una restricción, por tanto la persona es en algunos casos prácticamente adicta al ciclo de restricción y atracón que maximiza la recompensa. Adicionalmente, la purga refuerza el atracón como escape instrumental (refuerzo negativo), conviertiendo el ciclo en un proceso aún más adictivo. No es extraño que muchas personas con bulimia describan su conducta como algo a lo que se volvieron adictas rápidamente. Por tanto en un tratamiento secuencial de condiciones crónicas, debe analizarse el proceso del refuerzo del atracón, de la purga, y de otros aspectos.
Un primer abordaje en general debe pasar por estabilizar ritmos biológicos, fisiología, peso, dieta, etc. Algunas personas pueden mejorar simplemente estabilizando aspectos fisiológicos y facilitando un afrontamiento de evitaciones alimentarias. En casos crónicos y refractarios a otros tratamientos, debe realizarse un análisis funcional de causas y reforzadores del atracón. A partir de aquí puede trabajarse la urgencia negativa atracón, el condicionamiento del atracón mediante exposición a señales, trabajarse la tolerancia afectiva, contingencias y estrategias de afrontamiento, etc. Adicionalmente pueden trabajarse muchos de estos procesos secuencialmente sobre la purga, creando otra línea de trabajo adicional. Generalmente la urgencia negativa es un elemento clave de trabajo. Puede trabajarse adicionalmente sobre la respuesta de la purga, contingencias, etc. Pueden trabajarse otros planos, como la ansiedad social, el pánico, etc. Finalmente otras líneas de trabajo más amplias (aspectos cognitivos, metacognitivos, afectivos, interoceptivos, etc).
Existen muchas maneras de trabajar y muchos planos de trabajo, cuando se sabe lo que se quiere conseguir. En casos crónicos es importante realizar un trabajo secuencial en distintos planos, y que la persona comprenda su conducta, y la razón de todas las posibilidades de trabajo que podemos realizar con ella. Debemos mejorar la información facilitada a pacientes, pues es clave y un punto de mejoría claro. La parte "mala" de la bulimia es que no hay una solución única para la recuperación. La forma de trabajar puede variar según el tipo de bulimia (más restrictiva y controladora, más impulsiva y lábil, etc). La parte buena es que hay muchas maneras de trabajar cuando se sabe evaluar adecuadamente lo que subyace a la etiqueta "bulimia", y se entiende lo que se quiere trabajar con la persona. A veces la resolución se alcanza trabajando aspectos inmediatos de afrontamiento de la conducta alimentaria, a veces aspectos más distales y complejos. Las diferencias tras "bulimia" pueden ser grandes, y debe realizarse una evaluación adecuada del caso.
Para finalizar
Los TCA son los problemas de salud mental más complejos de comprender, y más graves, llegando a presentar la mayor tasa de suicidios de todos los trastornos psicológicos. Cuesta comprender la visión superficial y cargada de tópicos existente en torno a los TCA, dada su gravedad. El tratamiento de estos trastornos fuera de centros especializados se encuentra en una situación muy problemática, con un número elevado de nutricionistas tratando estos trastornos sin tener formación alguna, ni consciencia de la gravedad y complejidad de lo que le sucede a estas personas. Pero igualmente es habitual ver a psicólogos tratando los TCA de forma simplista como problemas de autoestima y similares. También existe literatura científica que cuestiona la formación médica, sorprendentemente deficiente a pesar de la gravedad de estos trastornos. Lo que está sucediendo en cuanto al tratamiento de los TCA fuera de centros especializados es muy problemático, y no debería estar sucediendo. Adicionalmente, la divulgación de todo lo que rodea a los TCA es generalizadamente de muy baja calidad, lo cual dificulta que las personas puedan encontrar información que les permita comprender lo que les sucede y orientar su terapia. Cuesta entender como se ha llegado aquí.
Citar como: Bordallo. A. ¿Qué es la bulimia?. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_que-es-la-bulimia
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