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Reflexiones sobre la recuperación de la anorexia nerviosa y la bulimia

A pesar de la clasificación y nosología, anorexia y bulimia comparten características. Quizás es recomendable leer previamente el artículo ¿Que es la anorexia nerviosa?. Algunas características neuroendocrinas y de sensibilidad en sensores catabólicos en las personas diagnosticadas con anorexia pueden favorecer una inercia hacia un set point corporal bajo. Paralelamente, distintas características neurocognitivas, de baja coherencia central, rigidez ejecutiva, y de rasgos afectivos generan conductas sobreaprendidas, obsesivas, perseverativas y restringidas. Adicionalmente, debido a la presencia de ciertas características perceptivas, en la personalidad e identidad (alocentrismo, labilidad...), el cuerpo puede emerger como instrumento de identidad, orden y control, en el que buscar certidumbre, evaluar y reevaluar, y ante el cual gira y se reduce toda la conducta, hasta construir la identidad en torno al cuerpo. Mientras menos percepción de control del mundo externo, más refugio en lo interno. Esto genera otros síntomas psicológicos como un autoconcepto y autoestima centrado en la conducta alimentaria, ansiedad, distorsiones de la imagen, aspectos declarativos y autobiográficos con los que la persona racionaliza el significado de sus experiencias, etc. Algunas personas con anorexia completan sus características con un alto arousal psicomotor que genera una alta necesidad de movimiento.

Lo que no se controla internamente (alexitimia, ansiedad, etc) o externamente (problemas familiares, afrontamiento de la vida, etc) puede desplazarse hacia un objeto claro y medible que poder controlar. Nada más fácilmente accesible que el propio cuerpo y la alimentación para sentirse en control de algo y mostrar disciplina y competencia. El cuerpo se convierte en el objeto de la autoestima, y perder lo conseguido es una pesadilla que estructura una evitación sistemática de cualquier cosa que amenace el control. La persona encuentra en su cuerpo un mecanismo de expresión. Lo que no se comprende bien a nivel afectivo y de identidad, ahora puede medirse con la báscula, con la cinta métrica, con el espejo, etc. Quizás la validez como persona, o la vulnerabilidad, o la necesidad de aceptación social, o una identidad voluble, o algún otro elemento queda objetivado reforzándose la conducta en otro plano adicional. Ahora lo interno es visible y objetivable, controlable. Puede existir alexitimia, dificultad para identificar emociones y expresarlas, así como con déficits en la expresión emocional de la persona, a veces traumas que no han tenido salida, una copia eferente, una memoria corporal, un lenguaje muy distinto al declarativo. Ya no existe bienestar, existe el control del cuerpo. No existe la felicidad existe la disciplina, el logro, el rendimiento. Poco a poco desaparecen otros propósitos y la vida se reduce a la conducta alimentaria.

Es incorrecto hablar de curación donde no existe una diana terapéutica simple, como el antibiótico que elimina una bacteria y revierte el proceso patogénico y la clínica asociada. Hablamos en términos de recuperación, un proceso individual en el que la persona retoma el control perdido, más allá de lo alimentario, también en la manera de relacionarse con la vida. Quizás evolutivamente algunos aspectos neuroendocrinos de la anorexia son residuos de un endofenotipo que nos ayudó a sobrevivir a caminatas y hambrunas mediante circuitos de supervivencia como sucede con las neuroadaptaciones en obesidad, o con los trastornos fóbicos que desinhiben circuitos de defensa afectivos, aunque en una dirección muy distinta. Quizás una parte es la desinhibición de un programa reminiscente de cambios en el metabolismo energético y en el arousal psicomotor. Ahora se expresa en rasgos de hiperarousal motor y una tendencia a la supresión del apetito. La anorexia no responde a una etiología unilateral. Solo es posible cuando un conjunto de factores, algunos compartidos pero que no tienen por qué ser los mismos en todas las personas, generan una vulnerabilidad neuropsicológica y neuroendocrina, expresando un patrón de conducta compulsivo, con cambios afectivos y en las recompensas, que conduce a una conducta perseverativa refractaria al cambio. La anorexia no se cura, porque no hay un factor etiológico que curar, sino un conjunto de rasgos principalmente neuroendocrinos y neuropsicológicos, sumado a la espiral de pérdida de control psicosocial de la persona que empeora todo.

Dado que la anorexia, como la bulimia, no es una única cosa, las personas pueden verse identificadas en muchos aspectos, y no en otros de todo lo que se escribe sobre estos trastornos. Las personas no son nombres diagnósticos, y cada persona tiene sus propias características neurocognitivas, expresión de conductas, ambientes, capacidades de afrontamiento, sentimientos, miedos, necesidades, etc. Debemos tener presente que muchos de los síntomas psicológicos que experimentan las personas con muy bajo peso, incluida su forma de pensar, son en cierta medida consecuencia de un cerebro en estado de emergencia en una situación de pérdida de control. Recuperar peso es psicoterapéutico per se, aunque no revierte todas las causas de la anorexia, dado que muchos rasgos del endofenotipo siguen presentes en su cerebro. Debemos tener esto presente, y saber dar a esos rasgos ciertas conductas alternativas para que puedan expresarse de otra manera más benigna. Por ejemplo hay personas que se han recuperado de su anorexia en el mundo del fitness. Siguen siendo personas obsesivas, preocupadas con los alimentos que ingieren, poco flexibles, ritualistas, siguen haciendo mucho ejercicio, controlando su cuerpo, midiéndolo en cierta manera, y siguen necesitando estructura de horarios, proteínas, etc. No pocas personas con TCA se echan una pareja del mundo del fitness que encajan bien en su necesidad de estructura. Pero de manera más razonable sin poner frontalmente en riesgo la salud.

Tras la realimentación, la recuperación de la anorexia implicaría sobre todo un mejor ajuste psicosocial, una relación más adaptativa con la comida, pero también con la gestión de la ansiedad, las recompensas y la conducta. Significa sencillamente encontrar un afrontamiento más adaptativo para estos rasgos, conducirlos a ambientes más adaptativos. A nivel neurofisiológico, implicaría que la ansiedad ha disminuido, que las recompensas son sensibles a la diversidad de estímulos del ambiente (sociales, afectivas, propositivas, somáticas, sexuales, etc), que se ha reducido significativamente el condicionamiento aversivo de la comida, la instrumentalización compulsiva de la actividad física, la necesidad de control es algo más flexible (algo puede suponer mucho en la vida de una persona), etc. Flexibilizar estos rasgos (todos contribuyen de alguna manera, aunque algunos deben ser más causales y amplios que otros) hace que exista una conducta menos inflexible. A veces puede necesitarse una intervención no solo dirigida a la nosología, sino a muchos otros rasgos perseverativos generalizados que suponen aspectos más amplios de la vida de la persona. El cerebro no puede ser flexible si está atado por diferentes rasgos con una fuerte expresión afectiva y rigidez ejecutiva, limitándolo como una cuerda que aprieta. El YO se hace enorme, existe un muro entre YO y el resto del mundo. La conducta perseverativa es reforzada mediante anhedonia, impidiendo disfrutar de otras conductas que pudieran ser potencialmente reforzadas.

En muchos casos puede ser importante realizar una terapia enfocada a los aspectos de percepción y mapeo somático y viscerosensitivo (percepción, mapeo y expresión consciente de estados corporales), que permitiría integrar el esquema corporal, y mejorar la percepción y sensibilidad interoceptiva y visceroceptiva. Esto permitiría trabajar los aspectos emocionales, dado que las emociones necesitan mapear el cuerpo, lo mismo que las recompensas hedónicas. Recuperar el contacto con el cuerpo puede ser importante para el bienestar, para la codificación del sistema de recompensas, para los aspectos relacionales, la motivación, las experiencias emocionales, aspectos sexuales, etc. También para aprender a disfrutar de los aspectos de la vida fuera de la conducta sobreaprendida. Debilitar la expresión del endofenotipo de anorexia y bulimia implica debilitar aquello que la refuerza. Tanto adultos como adolescentes con anorexia describen haber tenido estilos de apego inseguros, dificultades, pérdidas, etc. Existen también dificultades con la integración de la personalidad, que hace que a algunas personas les cueste más el ajuste psicosocial y relacional. La psicología no son simplemente los aspectos mentales y declarativos. Como hemos mencionado en otros artículos, y estando de acuerdo con el hecho de que vivimos en una sociedad agresiva en muchos planos que no ayudan, el discurso que reduce los TCA a una especie de moda por la belleza o delgadez es de una frivolidad difícilmente superable.

La recuperación implica distintas cosas para distintas personas. Algunas personas con fenotipos de anorexia y bulimia más leves pueden recuperar en buena medida una vida flexible y no tener más recaídas. Otras personas van a seguir siendo en buena medida obsesivas y ritualistas, y debe encontrarse una expresión más adaptativa de sus rasgos, dado que su sistema nervioso tiene este funcionamiento.

Citar como: Bordallo. A. Reflexiones sobre la recuperación de la anorexia y la bulimia. ICNS. Accesible en https://www.icns.es/articulo_anorexia-bulimia-recuperacion

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