Obesidad y TCA
Por qué no creo que la anorexia nerviosa sea un problema de estética
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MPH, MSc
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A pesar de la extendida creencia de que la anorexia nerviosa es una consecuencia sociocultural impulsada por la presión de la imagen, la evidencia científica, histórica, geográfica, además del propio razonamiento clínico neuropsicológico y funcional, no respaldan esta afirmación.
Las primeras descripciones formales llegaron en el siglo XIX, a partir de reputados médicos como Charles Lasègue en Francia (1873) o William Gull en Inglaterra (1874). Estas descripciones de casos de anorexia nerviosa se realizan contra el ideal de belleza femenina dominante en Europa en aquel momento, en el que se preferían formas femeninas lejos de la delgadez, siendo más bien redondeadas y generosas. Autores como Renoir o Manet ensalzaban estas formas femeninas con frecuencia. Sin embargo, los cuadros clínicos de restricción alimentaria compatibles con la anorexia nerviosa ya existían. El rechazo a la comida en los casos descritos no se expresa como una búsqueda estética de delgadez. No destaca en la descripción original de Lasègue (De l'anorexie hystérique, 1873), en las descripciones de Marcé (1860), William Gull, más tarde en la publicación en The Lancet sobre el caso en el Emsworth Cottage Hospital, etc. Algunas descripciones hablaban de la comida en términos de putrefacción o veneno. Otras veces no eran capaces de expresar ninguna razón. Características como la anosognosia si se dejan ver. Tampoco la apariencia física ocupa un lugar central en las descripciones que realiza Bruch en La jaula dorada, aunque se toma como punto de partida de esta relación.
También existe literatura que ha examinado la supuesta relación entre aculturación occidental y aparición de TCA. Sin embargo, esto no es siempre consistente. El estudio de Rieger et al 2001, por ejemplo, encontró en una muestra de mujeres chinas que aquellas con actitudes más tradicionales mostraban más conductas restrictivas y preocupaciones alimentarias respecto a aquellas más occidentalizadas.
Adicionalmente las personas en Asia son en promedio más delgadas que en occidente sin que esto se traduzca en más anorexia nerviosa. Por otro lado, el ideal de belleza en muchos países asiáticos es más delgado e infantilizado que el ideal occidental, el cual tiende a ser más voluptuoso, sin que la afinidad por la delgadez se traduzca en una mayor prevalencia de anorexia nerviosa. La cultura, la estética, y el erotismo en distintos paises del este asiático como Corea del Sur, Japón e incluso China, están relacionados con la figura de "muñeca manga", las "idol", las cantantes de "K-pop", la estética kawaii, etc. Adicionalmente, estas culturas son más normativas y estrictas, existiendo mayor presión y rechazo contra las personas con sobrepeso que en occidente. De hecho, entre las propias mujeres asiáticas que emigran a países occidentales se menciona la menor presión para verse físicamente bien por parte de familia, amigos, cultura, etc, respecto a sus países de origen. Pese a ello, la prevalencia de anorexia nerviosa en estas sociedades es igual o inferior a la registrada en muchos países occidentales, contra el discurso culturalista desarrollado en occidente.
La disociación entre la transformación social, radical a partir de 1970, y la relativa estabilidad epidemiológica de la anorexia nerviosa, pone en entredicho las explicaciones culturalistas que atribuyen a "la cultura de la delgadez" un papel central en la génesis de la anorexia nerviosa. Coincidiendo con el auge del culto al cuerpo, el fitness, los libros populares, las dietas milagro, las estrellas de cine y las modelos de revistas, se da una estadística que es llamativa por lo opuesto a lo que todo el mundo repite. Más aún si añadimos el simple culto al éxito y la competitividad, sin duda estresores sociales importantes. Y sin embargo, la anorexia nerviosa sigue siendo relativamente poco frecuente y menos afectada por modas diagnósticas que otros trastornos psiquiátricos. Se habla menos de otros trastornos de la conducta alimentaria no tan estrechamente vinculados a la estética, como el trastorno por atracón, los cuales sí parecen mostrar una mayor relación con el urbanismo y la occidentalización. Irónicamente, parece que casi todos los trastornos de salud mental tienen una mayor relación con cambios sociales que la anorexia nerviosa.
En definitiva, el énfasis en el miedo a engordar bien puede ser un contenido cultural o simbólico aprehendido sobre rasgos subyacentes como la obsesividad, la rigidez cognitiva y necesidad de control, la intolerancia emocional y experiencial, etc, más que una característica simbólica universal del trastorno. Debe diferenciarse que un aspecto sea un vehículo en su expresión, y sea su causa en sentido etiológico. Aunque no existiera nuestra cultura, las personas con dificultades neurocognitivas, tendencia a la obsesividad, puntuaciones altas en neuroticismo, etc, seguirían existiendo, integrando otras expresiones simbólicas con los que la persona y la sociedad tratarían de dar sentido a sus dificultades conductuales. La cultura, en este sentido, no determina el trastorno, sino que proporciona un marco o vehículo de significado mediante símbolos, creencias, valores, discursos, etc, con los que la persona y su entorno construyen una narrativa de su experiencia psicopatológica. Las formas de dar significado no son determinaciones de los fenómenos ni causas a nivel etiológico. La anorexia existía antes de que se inventaran las categorías nosológicas modernas, los manuales diagnósticos, las propias palabras "carbohidrato" o "grasa", el fitness, las revistas de belleza o Instagram. Por tanto, no puede ser causada por éstas. La mayor parte de la población ha hecho dietas o uso de productos de modificación estética, sin que por ello desarrollen un trastorno clínico. Si la insatisfacción corporal fuera una causa necesaria o suficiente de la anorexia nerviosa, la prevalencia del trastorno sería mucho mayor, dado que esa insatisfacción es casi universal. Reflexionamos sobre otros puntos adicionales, sin ánimo de ser exhaustivos, simplemente para mostrar que el discurso fácil que se ha construído en torno a la anorexia nerviosa no es en absoluto tan fácil:
· Los estudios cualitativos muestran que la mayor parte de los comentarios autocríticos de las chicas con anorexia, con mucho, no se relacionan con la belleza, sino sobre todo con sentimientos de no ser válida, de no ser suficientemente disciplinada, de vacío, de desmerecimiento, de fracaso, etc.
· La mayoría de las personas con anorexia parece estar lejos de mostrar interés en la belleza y la moda o de ser particularmente coquetas, presumidas o deseosas de flirtear con chicos. El perfil psicológico de la chica que desea ser apreciada en un sentido sensual es totalmente diferente al que puede observarse en anorexia, y cualquier mujer sin este tipo de trastornos tiene a menudo más acentuados este tipo de intereses.
· Las personas con anorexia no suelen perseguir ser miradas, y comúnmente no visten de forma particularmente sexy, y la dirección a menudo es más bien la contraria. Son personas más bien sobrias en su estética y a menudo utilizan colores planos, poco llamativos, a menudo ocultándose tras ropa amplia que oculte su anorexia a los demás, a veces hasta salir solo con gorro, bufanda, abrigos amplios, etc. Cuando hay orientación estética, a menudo es más bien hacia la señalización de status o elegancia con la ropa.
· El pecho es un elemento primordial de la estética femenina. Tener un IMC bajo implica disminuir los pechos, y a pesar de ello, la mayoría de las mujeres con AN no tienen problema en renunciar a sus pechos en su persecución de una delgadez que implica precisamente una renuncia de estética y una renuncia de rasgos de feminidad.
· La persona con anorexia generalmente no quiere atraer miradas, sino más bien apartarlas. Si hay preocupación por el atractivo físico, bien puede ser en la dirección contraria.
· Muchas personas con anorexia llegan a un estado de inanición lejos de cualquier ideal estético.
· Existen ejemplos dramáticos en los cuales la anorexia se desencadena tras un abuso sexual. Nada más lejos de un narcisista afán estético, existiendo en algunos casos un rechazo de la atracción y repudia del cuerpo.
· Son comunes los problemas alimentarios restrictivos en la infancia temprana, a veces severos, los cuales no tienen relación alguna con influencias sociales ni deseos estéticos.
· Los TCA no implican necesariamente delgadez, ni ser muy delgado implica tener un trastorno alimentario. Las presentaciones clínicas conflictivas con la suposición estética se han metido bajo la denominación "atípica" de forma cuestionable.
· Los atracones y otros síntomas alimentarios de tipo compulsivo no suelen desarrollarse bajo un ideal de delgadez.
· Un TCA no es simplemente una dieta extrema, y la mayoría de la gente que hace dietas extremas no desarrolla un TCA.
· El desencadenamiento y las recaídas en anorexia se asocian a periodos de estrés, exigencia, cambios vitales, conflictos familiares, etc, no a asuntos de estética.
· La anorexia en hombres va contra el ideal mesomorfo con muscularidad moderada de belleza masculino.
· La época de mayor presión por la imagen y el éxito coincide no con un aumento de la delgadez, sino con un aumento de peso en la población.
· La anorexia muestra a menudo síntomas hipocondríacos y "ortoréxicos" que incentivan la obsesividad por los alimentos y la salud, sin implicar imagen ni atractivo físico.
· Existe mucho TCA en el deporte, estando cognitivamente relacionado con el logro y la competitividad, no con la belleza.
· Dado que la anorexia nerviosa incluye a menudo ejercicio extremo, también podríamos promover discursos sobre la mala influencia social que son los deportistas, o que el deporte "promueve la cultura de la anorexia" y hacer este tipo de afirmaciones sensacionalistas e irracionales que se han puesto de moda.
· Si se prohibiera la moda y la belleza, las menos afectadas serían las chicas con anorexia, que son quienes no adelgazan por un capricho pasajero de belleza o moda, sino por problemas más complejos.
· Un TCA no es definido por un bajo peso. Podemos ver cuerpos de ultramaratonianos en claro infrapeso, sin que sean trastornos de conducta, y contrariamente, muchos TCA y anorexia nerviosa tienen IMC en rangos normales.
· La mayor parte de las mujeres están poco satisfechas con alguna parte de su cuerpo, y esto no les causa un TCA.
· Muchas personas tienen preocupaciones e insatisfacciones por el aspecto de su cuerpo que las llevan incluso a intervenciones drásticas para modificarlo (cirugía, etc.), pero no desarrollan anorexia.
· Podemos encontrar personas ascéticas con cuerpos muy delgados y dietas muy restrictivas, pero no por ello entran en una espiral de pérdida de control.
· A menudo la fobia a los alimentos es hipocondríaca y ortoréxica, no estética (necesitan saber su composición, procedencia, solo compran de una marca concreta, etc.).
· La persona con el peso recuperado puede seguir teniendo muchos síntomas de rechazo alimentario, actividad compulsiva, taxonomización y control, etc, sin el propósito de adelgazar.
· La primera descripción amplia de casos de anorexia realizada sobre 70 casos de anorexia hace medio siglo (Hilde Bruch), no muestra principalmente una preocupación estética por la belleza. Sí describe una alta comparación, pero con una mayor preocupación por las apariencias en sentido de conducta. El otro gran asunto al que hace referencia Bruch es la dificultad a nivel de vínculo familiar.
· El rechazo del cuerpo a menudo existe también sobre "defectos" que no tienen nada que ver con el peso (obsesión por algún "defecto" o detalle corporal particular, miedo a la piel flácida, etc.).
· Los rasgos dismórficos son consistentes con características de coherencia central débil más que simples modas culturales.
· La fobia a la grasa se encuentra a menudo en personas con autismo, desde aversión a alimentos (particularmente viscosos y grasos), incluso el hecho de tocar aceite con la piel, rechazo de ciertos olores alimentarios, etc.
· Muchas personas con autismo pueden pasar el día sin comer y sin estar cansados ni dormir lo suficiente, por dificultades interoceptivas en la percepción del hambre o la fatiga, por lo que el hiperarousal motor no es simplemente una herramienta para adelgazar.
· En estudios cualitativos, los pacientes no narran motivaciones relacionadas con la belleza. Un estudio muestra como causa descrita por las pacientes con anorexia en primer lugar las malas relaciones con la familia, en más de un tercio de las personas (Tozzi et al 2003). El resto de aspectos citados se reparten ampliamente entre falta de confianza, perfeccionismo, orientación al logro, disfunción en las relaciones familiares, altas expectativas de los padres, rechazo de los cambios de la pubertad, sentirse con control sobre algo, pérdida de control con una dieta, estresores, pérdidas de seres queridos y traumas. Difícilmente se encuentran pacientes que narren su anorexia en términos de belleza per se.
· Acertadamente, Hilde Bruch llamaba a la anorexia "enfermedad de la comparación". Podemos acabar con la moda, pero esto no acabaría con el problema, dado que muchas personas con anorexia nerviosa dadas sus características neuropsicológicas se compararían obsesivamente y rígidamente con otras personas que atraen atención o destacan por su logro, etc.
· El mayor riesgo de la mujer respecto al hombre puede deberse en una parte sustancial a diferencias biológicas, debido a la relación directa entre adiposidad y la función hormonal y fisiológica general, aspectos endocrinos y de neurodesarrollo, etc.
· Respecto al criterio diagnóstico del DSM sobre la influencia excesiva de la imagen corporal en la autoevaluación de la persona, evidentemente, la persona con rasgos obsesivos los conduce hacia algun tipo de forma. Sin embargo, la autoevaluación de la persona es más generalizada de un sentido rígido de autodisciplina y miedo neurótico al fallo en general, que una influencia inflada de la "belleza". El cuerpo o la dieta son un instrumento de control de la obsesividad y la intolerancia afectiva al fallo más general.
· Etc.
Pensemos en otra posibilidad: los pensamientos sobre delgadez podrían ser en buena medida parte de un producto discursivo que se difunde insistentemente en todas partes, que los médicos exigen en los manuales, y que psicólogos tratan de sacarle a la persona en interrogatorios dirigidos a que la persona cante lo que le obligamos a cantar. Una revisión crítica con este aspecto es la de Gutiérrez y Carrera (Gutiérrez y Carrera, 2021). Gran parte de la psicología jurídica se ha orientado a la investigación de la fiabilidad de las declaraciones, precisamente porque se conoce lo fácil que es producir testimonios engañosos. Quizás los terapeutas deban aprender algo de todo esto. El hecho de que la psicología está cargada de mitos y afirmaciones sin evidencia que se diseminan sin freno en universidades y libros de texto de psicología, con epicentro casualmente en la psicología social, es algo de hecho bien documentado en la literatura científica (Bartels 2023; Ferguson et al 2018; Swiatkowski, W. and Dompnier 2017; Chivers T, 2019, Baker M, 2019).
Citar como: Bordallo. A. Por qué no creo que la anorexia nerviosa sea un problema de estética. ICNS, 2025. Accesible en www.icns.es/articulo_por_que_no_creo_anorexia_nerviosa_problema_estetica
ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA
El culto a la inanición se documenta desde hace siglos en distintas culturas, mucho antes de la existencia de redes sociales, y del culto a la estética. El propio Buda, Siddhartha Gautama, casi muere debido al ayuno extremo con el que buscaba la paz interior de las Nobles Verdades. Existe un ideal de vida ascética y pureza relacionado con los alimentos que no es en absoluto moderno. En el siglo XIV se documenta que Catalina de Siena llevó un ayuno extremo con purgas incluidas y una delgadez notoria. Lejos de buscar un ideal de belleza, sus motivaciones estaban relacionadas con el autosacrificio, la pureza espiritual, el rechazo de los placeres mundanos, etc. Este tipo de comportamiento ha sido ampliamente analizado en diversos estudios analizando diarios guardados durante siglos en conventos, en los que se describe esta forma que fue denominada "anorexia santa".Las primeras descripciones formales llegaron en el siglo XIX, a partir de reputados médicos como Charles Lasègue en Francia (1873) o William Gull en Inglaterra (1874). Estas descripciones de casos de anorexia nerviosa se realizan contra el ideal de belleza femenina dominante en Europa en aquel momento, en el que se preferían formas femeninas lejos de la delgadez, siendo más bien redondeadas y generosas. Autores como Renoir o Manet ensalzaban estas formas femeninas con frecuencia. Sin embargo, los cuadros clínicos de restricción alimentaria compatibles con la anorexia nerviosa ya existían. El rechazo a la comida en los casos descritos no se expresa como una búsqueda estética de delgadez. No destaca en la descripción original de Lasègue (De l'anorexie hystérique, 1873), en las descripciones de Marcé (1860), William Gull, más tarde en la publicación en The Lancet sobre el caso en el Emsworth Cottage Hospital, etc. Algunas descripciones hablaban de la comida en términos de putrefacción o veneno. Otras veces no eran capaces de expresar ninguna razón. Características como la anosognosia si se dejan ver. Tampoco la apariencia física ocupa un lugar central en las descripciones que realiza Bruch en La jaula dorada, aunque se toma como punto de partida de esta relación.
PATRÓN GEOGRÁFICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
La presencia de anorexia nerviosa en comunidades tradicionales no occidentalizadas muestra un patrón contrario a la idea sociocultural de la anorexia nerviosa. Por ejemplo, se han documentado casos de anorexia nerviosa entre la comunidad agrícola de los Amish, que vive mayoritariamente en zonas rurales de Estados Unidos al margen de las tecnologías modernas como la televisión, internet o el teléfono. Pese a no estar expuestos a redes sociales, moda, o publicidad (de hecho, rechazándolas frontalmente), existen informes clínicos que recogen la presencia de de trastornos alimentarios. Igualmente, se ha hallado anorexia nerviosa entre mujeres judías ultraortodoxas, quienes practican un aislamiento sociocultural extremo respecto a los valores occidentales, con normas estrictas sobre el vestir (ropa larga, modesta, sin marcar el cuerpo), el uso de medios (prohibición o control severo del internet, televisión o prensa), y la interacción social (segregación de sexos, etc). A pesar de ello, investigaciones como la de Feinson y Meir han mostrado que las mujeres haredíes presentan niveles similares de insatisfacción corporal y conducta alimentaria restrictiva que las mujeres judías seculares o modernas. También se ha documentado anorexia nerviosa en aldeas rurales africanas, donde el ideal corporal femenino tradicional ha sido históricamente más voluminoso, y donde incluso el sobrepeso es signo de salud, fertilidad y estatus.También existe literatura que ha examinado la supuesta relación entre aculturación occidental y aparición de TCA. Sin embargo, esto no es siempre consistente. El estudio de Rieger et al 2001, por ejemplo, encontró en una muestra de mujeres chinas que aquellas con actitudes más tradicionales mostraban más conductas restrictivas y preocupaciones alimentarias respecto a aquellas más occidentalizadas.
Adicionalmente las personas en Asia son en promedio más delgadas que en occidente sin que esto se traduzca en más anorexia nerviosa. Por otro lado, el ideal de belleza en muchos países asiáticos es más delgado e infantilizado que el ideal occidental, el cual tiende a ser más voluptuoso, sin que la afinidad por la delgadez se traduzca en una mayor prevalencia de anorexia nerviosa. La cultura, la estética, y el erotismo en distintos paises del este asiático como Corea del Sur, Japón e incluso China, están relacionados con la figura de "muñeca manga", las "idol", las cantantes de "K-pop", la estética kawaii, etc. Adicionalmente, estas culturas son más normativas y estrictas, existiendo mayor presión y rechazo contra las personas con sobrepeso que en occidente. De hecho, entre las propias mujeres asiáticas que emigran a países occidentales se menciona la menor presión para verse físicamente bien por parte de familia, amigos, cultura, etc, respecto a sus países de origen. Pese a ello, la prevalencia de anorexia nerviosa en estas sociedades es igual o inferior a la registrada en muchos países occidentales, contra el discurso culturalista desarrollado en occidente.
PATRÓN TEMPORAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Además del difuso patrón geográfico, tampoco se encuentra el patrón temporal consistente con la hipótesis sociocultural de la anorexia nerviosa. Es en la segunda mitad del S.XX cuando comienza un culto cultural a la imagen y la belleza, con un crecimiento exponencial de medios de comunicación, de la industria cosmética, de la moda, etc. Si la relación entre anorexia nerviosa y cultura fuera tan autoevidente, debería existir un estallido exponencial de casos. Sin embargo, no ha sucedido nada remotamente cercano (Hoek et al 2003). Adicionalmente, el aumento de los servicios médicos y psicológicos producen aumentos artificiales en la prevalencia de enfermedades y trastornos por el propio aumento de la atención. El aumento en el número de diagnósticos reportados de múltiples trastornos se debe así en gran parte a un mayor escrutinio social y clínico más que a un incremento real en los casos. Sin embargo, ni aún así se encuentra nada razonablemente consistente con la hipótesis sociocultural de la anorexia nerviosa, manteniéndose su prevalencia relativamente estables desde hace al menos más de medio siglo, siendo en realidad inferior al de muchos otros trastornos de salud mental. Incluso en las últimas décadas ha disminuído la prevalencia de bulimia nerviosa (Smink et al 2012), cuando debería suceder lo opuesto bajo las hipótesis socioculturales.La disociación entre la transformación social, radical a partir de 1970, y la relativa estabilidad epidemiológica de la anorexia nerviosa, pone en entredicho las explicaciones culturalistas que atribuyen a "la cultura de la delgadez" un papel central en la génesis de la anorexia nerviosa. Coincidiendo con el auge del culto al cuerpo, el fitness, los libros populares, las dietas milagro, las estrellas de cine y las modelos de revistas, se da una estadística que es llamativa por lo opuesto a lo que todo el mundo repite. Más aún si añadimos el simple culto al éxito y la competitividad, sin duda estresores sociales importantes. Y sin embargo, la anorexia nerviosa sigue siendo relativamente poco frecuente y menos afectada por modas diagnósticas que otros trastornos psiquiátricos. Se habla menos de otros trastornos de la conducta alimentaria no tan estrechamente vinculados a la estética, como el trastorno por atracón, los cuales sí parecen mostrar una mayor relación con el urbanismo y la occidentalización. Irónicamente, parece que casi todos los trastornos de salud mental tienen una mayor relación con cambios sociales que la anorexia nerviosa.
¿INSATISFACCIÓN CORPORAL COMO PARADIGMA DE LA ANOREXIA NERVIOSA?
Investigaciones en poblaciones no occidentales muestran que el miedo a engordar no está siquiera presente en un porcentaje alto de casos. Algunos estudios realizados en China muestran una alta presencia de problemas digestivos con la comida (Lee et al 1993), y en algunos casos temor a los alimentos, que lo situarían más cerca de manifestaciones hipocondríacas. Adicionalmente, estudios cualitativos muestran el origen sensorial y no estético del malestar corporal, y otra parte de pacientes describe su anorexia como una forma de "calmar" o dar sentido a una experiencia interna sensorial o afectivamente desrregulada (Nimblei E, et al 2023). Por otra parte, la preocupación por la estética forma parte normal de las mujeres sin anorexia nerviosa, lo que supone que, aún estando presente, no es causa necesaria, ni suficiente para el desarrollo de un trastorno. No es un secreto que muchos adolescentes se sienten inseguros con su imagen corporal, por tanto, no es extraño que un adolescente con TCA también exprese inseguridad respecto a su imagen. La adolescencia es percibida como una etapa de mucha presión, sin embargo, esta presión presenta muchas facetas (presión por encajar en un grupo, presión por el rendimiento académico, presión por construirse una identidad, etc), por lo que el estrés psicosocial es algo más profundo que la estética. Adicionalmente, deben separarse síntomas y causas, contenido o forma simbólica, proceso y etiología. Por ejemplo, la tendencia a la preocupación y la rumiación, independientemente de su contenido simbólico particular, es en primer lugar un mayor rasgo de neuroticismo, rasgo bien relacionado con múltiples trastornos de salud mental. La investigación muestra que la insatisfacción corporal está más relacionada con los rasgos de personalidad y otros aspectos neurocognitivos (obsesividad, etc), que con los valores culturales o el peso corporal. Dos revisiones sistemáticas (Allen & Walter, 2016; Allen & Robson, 2020) han mostrado que el neuroticismo y la intraversión son los predictores más consistentemente relacionados con la insatisfacción corporal. Estas asociaciones se mantienen tanto en hombres como en mujeres, independientemente del peso corporal real.En definitiva, el énfasis en el miedo a engordar bien puede ser un contenido cultural o simbólico aprehendido sobre rasgos subyacentes como la obsesividad, la rigidez cognitiva y necesidad de control, la intolerancia emocional y experiencial, etc, más que una característica simbólica universal del trastorno. Debe diferenciarse que un aspecto sea un vehículo en su expresión, y sea su causa en sentido etiológico. Aunque no existiera nuestra cultura, las personas con dificultades neurocognitivas, tendencia a la obsesividad, puntuaciones altas en neuroticismo, etc, seguirían existiendo, integrando otras expresiones simbólicas con los que la persona y la sociedad tratarían de dar sentido a sus dificultades conductuales. La cultura, en este sentido, no determina el trastorno, sino que proporciona un marco o vehículo de significado mediante símbolos, creencias, valores, discursos, etc, con los que la persona y su entorno construyen una narrativa de su experiencia psicopatológica. Las formas de dar significado no son determinaciones de los fenómenos ni causas a nivel etiológico. La anorexia existía antes de que se inventaran las categorías nosológicas modernas, los manuales diagnósticos, las propias palabras "carbohidrato" o "grasa", el fitness, las revistas de belleza o Instagram. Por tanto, no puede ser causada por éstas. La mayor parte de la población ha hecho dietas o uso de productos de modificación estética, sin que por ello desarrollen un trastorno clínico. Si la insatisfacción corporal fuera una causa necesaria o suficiente de la anorexia nerviosa, la prevalencia del trastorno sería mucho mayor, dado que esa insatisfacción es casi universal. Reflexionamos sobre otros puntos adicionales, sin ánimo de ser exhaustivos, simplemente para mostrar que el discurso fácil que se ha construído en torno a la anorexia nerviosa no es en absoluto tan fácil:
· Los estudios cualitativos muestran que la mayor parte de los comentarios autocríticos de las chicas con anorexia, con mucho, no se relacionan con la belleza, sino sobre todo con sentimientos de no ser válida, de no ser suficientemente disciplinada, de vacío, de desmerecimiento, de fracaso, etc.
· La mayoría de las personas con anorexia parece estar lejos de mostrar interés en la belleza y la moda o de ser particularmente coquetas, presumidas o deseosas de flirtear con chicos. El perfil psicológico de la chica que desea ser apreciada en un sentido sensual es totalmente diferente al que puede observarse en anorexia, y cualquier mujer sin este tipo de trastornos tiene a menudo más acentuados este tipo de intereses.
· Las personas con anorexia no suelen perseguir ser miradas, y comúnmente no visten de forma particularmente sexy, y la dirección a menudo es más bien la contraria. Son personas más bien sobrias en su estética y a menudo utilizan colores planos, poco llamativos, a menudo ocultándose tras ropa amplia que oculte su anorexia a los demás, a veces hasta salir solo con gorro, bufanda, abrigos amplios, etc. Cuando hay orientación estética, a menudo es más bien hacia la señalización de status o elegancia con la ropa.
· El pecho es un elemento primordial de la estética femenina. Tener un IMC bajo implica disminuir los pechos, y a pesar de ello, la mayoría de las mujeres con AN no tienen problema en renunciar a sus pechos en su persecución de una delgadez que implica precisamente una renuncia de estética y una renuncia de rasgos de feminidad.
· La persona con anorexia generalmente no quiere atraer miradas, sino más bien apartarlas. Si hay preocupación por el atractivo físico, bien puede ser en la dirección contraria.
· Muchas personas con anorexia llegan a un estado de inanición lejos de cualquier ideal estético.
· Existen ejemplos dramáticos en los cuales la anorexia se desencadena tras un abuso sexual. Nada más lejos de un narcisista afán estético, existiendo en algunos casos un rechazo de la atracción y repudia del cuerpo.
· Son comunes los problemas alimentarios restrictivos en la infancia temprana, a veces severos, los cuales no tienen relación alguna con influencias sociales ni deseos estéticos.
· Los TCA no implican necesariamente delgadez, ni ser muy delgado implica tener un trastorno alimentario. Las presentaciones clínicas conflictivas con la suposición estética se han metido bajo la denominación "atípica" de forma cuestionable.
· Los atracones y otros síntomas alimentarios de tipo compulsivo no suelen desarrollarse bajo un ideal de delgadez.
· Un TCA no es simplemente una dieta extrema, y la mayoría de la gente que hace dietas extremas no desarrolla un TCA.
· El desencadenamiento y las recaídas en anorexia se asocian a periodos de estrés, exigencia, cambios vitales, conflictos familiares, etc, no a asuntos de estética.
· La anorexia en hombres va contra el ideal mesomorfo con muscularidad moderada de belleza masculino.
· La época de mayor presión por la imagen y el éxito coincide no con un aumento de la delgadez, sino con un aumento de peso en la población.
· La anorexia muestra a menudo síntomas hipocondríacos y "ortoréxicos" que incentivan la obsesividad por los alimentos y la salud, sin implicar imagen ni atractivo físico.
· Existe mucho TCA en el deporte, estando cognitivamente relacionado con el logro y la competitividad, no con la belleza.
· Dado que la anorexia nerviosa incluye a menudo ejercicio extremo, también podríamos promover discursos sobre la mala influencia social que son los deportistas, o que el deporte "promueve la cultura de la anorexia" y hacer este tipo de afirmaciones sensacionalistas e irracionales que se han puesto de moda.
· Si se prohibiera la moda y la belleza, las menos afectadas serían las chicas con anorexia, que son quienes no adelgazan por un capricho pasajero de belleza o moda, sino por problemas más complejos.
· Un TCA no es definido por un bajo peso. Podemos ver cuerpos de ultramaratonianos en claro infrapeso, sin que sean trastornos de conducta, y contrariamente, muchos TCA y anorexia nerviosa tienen IMC en rangos normales.
· La mayor parte de las mujeres están poco satisfechas con alguna parte de su cuerpo, y esto no les causa un TCA.
· Muchas personas tienen preocupaciones e insatisfacciones por el aspecto de su cuerpo que las llevan incluso a intervenciones drásticas para modificarlo (cirugía, etc.), pero no desarrollan anorexia.
· Podemos encontrar personas ascéticas con cuerpos muy delgados y dietas muy restrictivas, pero no por ello entran en una espiral de pérdida de control.
· A menudo la fobia a los alimentos es hipocondríaca y ortoréxica, no estética (necesitan saber su composición, procedencia, solo compran de una marca concreta, etc.).
· La persona con el peso recuperado puede seguir teniendo muchos síntomas de rechazo alimentario, actividad compulsiva, taxonomización y control, etc, sin el propósito de adelgazar.
· La primera descripción amplia de casos de anorexia realizada sobre 70 casos de anorexia hace medio siglo (Hilde Bruch), no muestra principalmente una preocupación estética por la belleza. Sí describe una alta comparación, pero con una mayor preocupación por las apariencias en sentido de conducta. El otro gran asunto al que hace referencia Bruch es la dificultad a nivel de vínculo familiar.
· El rechazo del cuerpo a menudo existe también sobre "defectos" que no tienen nada que ver con el peso (obsesión por algún "defecto" o detalle corporal particular, miedo a la piel flácida, etc.).
· Los rasgos dismórficos son consistentes con características de coherencia central débil más que simples modas culturales.
· La fobia a la grasa se encuentra a menudo en personas con autismo, desde aversión a alimentos (particularmente viscosos y grasos), incluso el hecho de tocar aceite con la piel, rechazo de ciertos olores alimentarios, etc.
· Muchas personas con autismo pueden pasar el día sin comer y sin estar cansados ni dormir lo suficiente, por dificultades interoceptivas en la percepción del hambre o la fatiga, por lo que el hiperarousal motor no es simplemente una herramienta para adelgazar.
· En estudios cualitativos, los pacientes no narran motivaciones relacionadas con la belleza. Un estudio muestra como causa descrita por las pacientes con anorexia en primer lugar las malas relaciones con la familia, en más de un tercio de las personas (Tozzi et al 2003). El resto de aspectos citados se reparten ampliamente entre falta de confianza, perfeccionismo, orientación al logro, disfunción en las relaciones familiares, altas expectativas de los padres, rechazo de los cambios de la pubertad, sentirse con control sobre algo, pérdida de control con una dieta, estresores, pérdidas de seres queridos y traumas. Difícilmente se encuentran pacientes que narren su anorexia en términos de belleza per se.
· Acertadamente, Hilde Bruch llamaba a la anorexia "enfermedad de la comparación". Podemos acabar con la moda, pero esto no acabaría con el problema, dado que muchas personas con anorexia nerviosa dadas sus características neuropsicológicas se compararían obsesivamente y rígidamente con otras personas que atraen atención o destacan por su logro, etc.
· El mayor riesgo de la mujer respecto al hombre puede deberse en una parte sustancial a diferencias biológicas, debido a la relación directa entre adiposidad y la función hormonal y fisiológica general, aspectos endocrinos y de neurodesarrollo, etc.
· Respecto al criterio diagnóstico del DSM sobre la influencia excesiva de la imagen corporal en la autoevaluación de la persona, evidentemente, la persona con rasgos obsesivos los conduce hacia algun tipo de forma. Sin embargo, la autoevaluación de la persona es más generalizada de un sentido rígido de autodisciplina y miedo neurótico al fallo en general, que una influencia inflada de la "belleza". El cuerpo o la dieta son un instrumento de control de la obsesividad y la intolerancia afectiva al fallo más general.
· Etc.
CONCLUSIONES
La cultura occidental se asocia de manera mucho más clara con el sobrepeso y las enfermedades metabólicas derivadas, que con la anorexia nerviosa. Aquí se encuentra otra contradicción: se acusa a occidente de promover la delgadez y la gordura a la vez, la dieta y la comida calórica, la disciplina y la indulgencia, la competitividad y la ociosidad, etc. Con esto no quiero decir que no existan factores de riesgo ambientales en los TCA. Esto sucede de forma generalizada dentro de la cadena de causas en prácticamente todos los trastornos psicológicos, sea en sentido precipitante, reforzador, etc. Sin embargo, se pretende reducir un amplio encadenamiento de factores ambientales y estresores vitales inespecíficos a uno muy concreto: la estética. Es poco persuasivo, no ya para quienes defienden visiones más biológicas de la anorexia nerviosa, sino precisamente para cualquiera con conocimiento competente sobre aspectos sociológicos y psicosociales en salud mental. Es un reduccionismo que canta mucho, precisamente para quien tenga una orientación sociológica madura. Por ejemplo, hemos visto como el estrés social, la ansiedad y la incertidumbre derivada de las medidas tomadas durante el COVID han aumentado las consultas de TCA de forma más rápida y evidente que las supuestas correlaciones culturales con la estética. Adicionalmente, tampoco esta visión estética con embudo es lo que expresan las personas con anorexia en los estudios cualitativos, describiendo más factores de convivencia familiar, problemas personales, etc. Por no decir para quien entienda la anorexia nerviosa de forma integral en sentido clínico y neuropsicológico. El relato de la presión estética se ha convertido en un discurso cómodo y políticamente rentable que permite quedar bien repitiendo lo que todo el mundo quiere oir.Pensemos en otra posibilidad: los pensamientos sobre delgadez podrían ser en buena medida parte de un producto discursivo que se difunde insistentemente en todas partes, que los médicos exigen en los manuales, y que psicólogos tratan de sacarle a la persona en interrogatorios dirigidos a que la persona cante lo que le obligamos a cantar. Una revisión crítica con este aspecto es la de Gutiérrez y Carrera (Gutiérrez y Carrera, 2021). Gran parte de la psicología jurídica se ha orientado a la investigación de la fiabilidad de las declaraciones, precisamente porque se conoce lo fácil que es producir testimonios engañosos. Quizás los terapeutas deban aprender algo de todo esto. El hecho de que la psicología está cargada de mitos y afirmaciones sin evidencia que se diseminan sin freno en universidades y libros de texto de psicología, con epicentro casualmente en la psicología social, es algo de hecho bien documentado en la literatura científica (Bartels 2023; Ferguson et al 2018; Swiatkowski, W. and Dompnier 2017; Chivers T, 2019, Baker M, 2019).
Citar como: Bordallo. A. Por qué no creo que la anorexia nerviosa sea un problema de estética. ICNS, 2025. Accesible en www.icns.es/articulo_por_que_no_creo_anorexia_nerviosa_problema_estetica
#anorexianerviosa #tca
Referencias:
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